Modèle de document

Modèle de déclaration de changement de nom pour un enfant mineur en cas de changement de filiation

Vérifié le 13 mai 2024 – Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Attention

Les 2 parents doivent être présents lors de la remise de la déclaration à l'officier de l'état civil.

Nous soussignés,

Identité des parents
Identité des parents	mère/père	père/mère
Nom de famille	[Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents]	[Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents]
Prénom(s)
Date de naissance
Lieu de naissance
Domicile

déclarons que notre enfant commun :

Prénom(s) :

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Domicile :

prend désormais le nom de :

Choix du nom : nom unique
Nom unique
[Nom unique]

[Ou]

Choix du nom : double nom
Double nom
[1ère partie] - [2nde partie]

Signature des parents
mère/père	père/mère
À [lieu], le [date] Signature :	À [lieu], le [date] Signature :

À savoir

Ce nom sera également celui de nos autres enfants communs.

Fiches liées

Officier de l'état civil: Personne (en France, en mairie ou consulat) qui établit les actes d'état civil (naissance, mariage, décès...), les conserve et en délivre copies ou extraits
Nom de famille: Nom qui figure sur l'acte de naissance (appelé aussi nom de naissance ou nom patronymique)

Informations issues de Service-Public.gouv.fr (nouvelle fenêtre) – Direction de l'information légale et administrative (DILA), réutilisées sous licence ouverte Etalab 2.0. Données mises à jour le 9 novembre 2026. Voir cette page sur le site national (nouvelle fenêtre).